会員入会申込フォーム

下記の項目に必要事項をご記入いただいて送信ボタンを押してください。この申込書によって会員登録が出来ます。

（財）鳥取県動物臨床医学研究所
理事長山根義久

お名前
あなたの所属する団体
個人で記載団体住所、電話で記載	住所・電話番号を個人で記載するか、団体で記載するかをお選びください
現住所	[郵便番号]半角英数字にてご記入ください - [都道府県] [それ以降の住所]
電話番号半角英数字にてご記入ください	--
FAX 半角英数字にてご記入ください	--
メールアドレス	確認のためにもう一度入力して下さい。

会員の種類をお選び下さい
会員の種類	１．個人Ａ会員　　　動物病院開設獣医師と院長の親族。２．個人Ｂ会員　　　動物病院勤務、獣医師Ａに該当しない獣医師、医師、歯科医師、薬剤師、臨床検査技師、海外獣医師等で　　　動物の診療施設の活動に関連する職種の者及び臨床医学に興味のある者。３．個人Ｃ会員　　　個人Ｂ会員に準ずる。但し、Ａ．Ｂ会員への変更は随時出来ます。４．団体会員　　　大学、会社、研究機関、動物園、等の団体で記名式により５名までを１会員とする。５．特別会員　　　獣医大学の教職員で年次大会に積極的に協力していただける方。６．学生会員　　　獣医大学の学生及び研究生で、雑誌の配布と年次大会・各セミナーへの参加料の割引のみとする。
備考	全角100文字まで